様式第１号（第５条関係）

自主研究活動支援申請書

                                                      平成    年    月    日

彩の国さいたま人づくり広域連合事務局長  様

                                 研究グループ名                      
                                 代表者氏名                        　
                                      （所  属                            ）

  自主研究活動について、彩の国さいたま人づくり広域連合自主研究活動支援要綱第４条に基づく支援を受けたいので、下記により申請します。

                                      記
１　申請する支援の内容（該当するものに○をつけること。）
　　ア　研究活動に必要な会場の提供
　　イ　講師又は助言者の情報提供
　　　　（希望する指導内容を記すこと。）

　　ウ　研究資料の提供又は貸出し
　　　　（研究資料の名称、著者、発行所等を記すこと。）

２　支援希望年月日（１のイ又はウの場合は、当該支援を受けて実施する研究活動の予定日）

３  研究テーマ及び研究活動の内容
    別紙１「研究活動計画書」のとおり
４  構成員
    別紙２「構成員名簿」のとおり
５  連絡担当者
所　　 属	氏　　 名	電     話	電子メール	

（別紙１）
研  究  活  動  計　画　書

 １  研究テーマ		

 ２  研究概要		
 ３  活動内容
　（申請書の１のイ又はウの場合は、支援を受けて実施する活動内容について記すこと。）	（１）場所

（２）時間

（３）参加者

（４）支援に係る日の活動内容	
 ４  構成員数	
      合計      名　（うち県職員　　名、市町村職員　　名）	

 ５  備考	

 （別紙２）

構    成    員    名    簿
               所                  属	
氏         名	

県又は市町村名	                  
課　所　名		

			

			

			

			

			

			

			
			
  （注）既存の名簿で代用してよい。