様式第３号（第５条関係）

自主研究活動支援申請書

                                                      平成    年    月    日

彩の国さいたま人づくり広域連合事務局長  様

                                 研究グループ名                      
                                 代表者氏名                        
                                      （所  属                            ）

  自主研究活動について、彩の国さいたま人づくり広域連合自主研究活動支援要綱第４条に基づく支援を受けたいので、下記により申請します。

                                      記
１　申請する支援の内容
　　研究成果発表の機会の提供
２  研究テーマ及び研究活動の内容
    別紙１「研究概要書」のとおり
３　発表内容
　　別紙２「企画書」のとおり
４  構成員
    別紙３「構成員名簿」のとおり
５　発表予定者
　　所　　 属	氏　　 名	

		

５  連絡担当者
所　　 属	氏　　 名	電     話	電子メール	

（別紙１）
研　究　概　要　書

 １  研究テーマ		

 ２  研究概要		

 ３  構成員数	
      合計      名　（うち県職員　　名、市町村職員　　名）	

 ４  備考	

（別紙２） 
企　画　書

１ 題名		

２ 発表の概要	（１）研究の目的

（２）現状・問題

（３）課題

（４）解決策・政策提案

	

 （別紙３）

構    成    員    名    簿
               所                  属	
氏         名	

県又は市町村名	                  
課　所　名		

			

			

			

			

			

			

			
			
  （注）既存の名簿で代用してよい。